Gestational Diabetes เบาหวานขณะตั้งครรภ์

เบาหวานขณะตั้งครรภ์ คือ เบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์ ซึ่งโรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่สำคัญในสตรีตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก นอกจากนี้การตั้งครรภ์เองก็ทำให้โรครุนแรงมากขึ้น และพบมากขึ้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์อายุมากขึ้นด้วย ส่วนใหญ่จะเริ่มวินิจฉัยได้ตั้งแต่ต้นไตรมาสที่ 3 หรือ ช่วง 24-28 สัปดาห์ การตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานจะช่วยให้วินิจฉัยโรค และให้การดูแลรักษาได้เร็วขึ้น

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ เบาหวานขณะตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

1. เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)
2. เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational/overt DM)

เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90 ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์ อาจจะเป็นเบาหวานที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย หรืออาจจะเป็นเบาหวานซึ่งปรากฏออกมาครั้งแรกเนื่องจากการตั้งครรภ์ สามารถแบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ
• Class A1 (glucose intolerance) พบได้ร้อยละ 90 รักษาด้วยการควบคุมอาหาร
• Class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า 105 มก./ดล. รักษาด้วยอินสุลิน

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์

• โอกาสเกิดทารกพิการในครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น ต่างจาก overt DM ถ้าควบคุมไม่ให้มี postprandial hyperglycemia
• ระดับ Fasting glucose ที่มากกว่า 105 มก./ดล. จะเพิ่มความเสี่ยงทารกเสียชีวิตในครรภ์ ช่วง 4 – 8 สัปดาห์สุดท้ายก่อนคลอด
• ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงและอัตราการผ่าตัดคลอดอาจเพิ่มขึ้น
• ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม เกิดจากภาวะ hyperglycemia ในแม่ ซึ่งมักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ทำให้น้ำตาลในทารกสูงด้วยไปกระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลินมากขึ้น (hyperinsulinemia) birth trauma สูงขึ้น
• Neonatal hypoglycemia (ค่ากลูโคสต่ำกว่า 35 มก./ดล.) เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ ถ้าระดับน้ำตาลในแม่สูง ในทารกก็จะสูงด้วย กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำฉับพลัน สมองของทารกจะถูกทำลายเกิด cerebral palsy ได้

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน

• ความต้องการอินสุลินไม่แน่นอน เนื่องจากรกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินสุลิน ใน 20 สัปดาห์แรก ความต้องการอินสุลินจะลดลงประมาณ 1 ใน 3 ของปกติ แต่ในช่วงหลังความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมากและประสิทธิภาพของอินสุลินในการควบคุมระดับน้ำตาลลดลง
• ในสตรีตั้งครรภ์ปกติอาจจะตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะได้ เนื่องจากอัตราการกรองน้ำตาลผ่านไตมากขึ้นในขณะที่การดูดซึมกลับลดลง ทำให้ร่างกายเสียน้ำตาลทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น และการควบคุมเบาหวานจะอาศัยปริมาณน้ำตาลที่ออกในปัสสาวะเป็นหลักไม่ได้

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

• ถ้าได้รับการดูแลอย่างดีอัตราการตายใน overt DM จะลดลงเหลือร้อยละ 2 – 4
• การตายของทารกในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ พบบ่อยขึ้นใน overt DM ซึ่งอาจเกิดจาก asphyxia, ketoacidosis ซึ่งทารกที่เสียชีวิตจะตัวโตกว่าอายุครรภ์และเสียชีวิตก่อนที่จะเข้าสู่ระยะคลอด ตั้งแต่ 35 สัปดาห์เป็นต้นไป
• ทารกพิการโดยกำเนิด พบได้บ่อยขึ้นถึงร้อยละ 5 เบาหวานประเภทที่ 1 (type 1 DM) ซึ่งนับเป็นสาเหตุสำคัญของการตายในครรภ์ที่เป็นเบาหวาน โดยรวม ๆ พบว่าความพิการโดยกำเนิดเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า และสัมพันธ์กับการควบคุมน้ำตาลไม่ดีในช่วงปฏิสนธิและระยะตัวอ่อน และระดับ HbA1c สูง (เกินร้อยละ 10) ความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดคือ หัวใจ
• เบาหวานไม่ได้เพิ่มความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก
• ทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia) จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเฉพาะถ้าระดับ glucose มากกว่า 130 มก./ดล.
• ทารกโตช้าในครรภ์ ในมารดาที่เป็นเบาหวานชนิดที่มีภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด เช่น retinopathy หรือ nephropathy เป็นต้น กลุ่มนี้เลือดจะไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอ ทำให้เกิดปัญหา uteroplacental insufficiency จึงเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ตามมา
• การตายของทารกหลังคลอด พบสูงขึ้น 7 เท่าจาก respiratory distress syndrome (RDS) hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น
• Hypocalcemia คือ ระดับ calcium ของทารกแรกคลอดน้อยกว่า 8 มก./ดล. อาจเกิดจาก ความผิดปกติของวงจรระหว่าง magnesium กับ calcium asphyxia หรือคลอดก่อนกำหนด (preterm birth)
• Polycythemia เป็นผลจากการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นจากตับ เนื่องจากทารกขาดออกซิเจนเรื้อรัง จาก diabetic microangiopathy พบได้ร้อยละ 40 ที่มีระดับ hematocrit มากกว่า 65-70 %
• Hypomagnesemia พบสูงขึ้นสัมพันธ์กับความรุนแรงของเบาหวาน
• Renal vein thrombosis พบได้ในทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน
• เด็กที่เกิดจากมารดาที่เป็น overt DM มีโอกาสเกิด type I DM ร้อยละ 1-3 ถ้าบิดาและมารดาเป็นเบาหวาน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 20

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

• การแท้ง โดยทั่วไปแล้วไม่เพิ่มขึ้น แต่จะเพิ่มขึ้นในรายที่เป็น type I ที่ HbA1c สูงมากกว่า 12% หรือระดับน้ำตาลก่อนอาหารมากกว่า 12030
• โอกาสการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ทั้งที่มีข้อบ่งชี้ให้คลอดหรือเกิดขึ้นเอง ในบางการศึกษาเพิ่มสูงถึงร้อยละ 30 โดยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับรายที่รุนแรงและควบคุมยาก หรือ มีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย
• ภาวะครรภ์แฝดน้ำ จากการที่ทารกในครรภ์มีภาวะ hyperglycemia จึงทำให้สร้างปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น ทำให้มีน้ำคร่ำปริมาณมาก
• Hypoglycemia ส่วนมากเกิดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ จากการใช้อินสุลินในขนาดเดิมในขณะที่ความต้องการอินสุลินในระยะนี้ลดลง
• Hyperglycemia มักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นอันตรายต่อทารกเพราะระดับน้ำตาลในทารกสูงด้วยไปกระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลินมากขึ้น ซึ่งเมื่อคลอดออกมาแล้วตับอ่อน ยังคงสร้างอินสุลินสูงอยู่ ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกคลอดได้
• ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์สูงขึ้นประมาณ 4 เท่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโรคหลอดเลือดแอบแฝงอยู่ หรือรายมีพยาธิสภาพที่ไต nephropathy โดยที่ perinatal mortality เพิ่มสูงขึ้นถึง 20 เท่า ถ้ามี preeclampsia ร่วมกับ DM
• การติดเชื้อได้ง่าย พบได้ถึงร้อยละ 80 รวมถึงแผลผ่าตัดติดเชื้อหลังคลอด
• อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในรายที่เป็นรุนแรง และควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี ส่วนมากเกิดจาก ketoacidosis ความดันโลหิตสูง PIH และกรวยไตอักเสบ class H มีอัตราการตายสูง
• Diabetic ketoacidosis พบราวร้อยละ 1-3 DM type I เนื่องจากร่างกายสร้างอินสุลินไม่เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์
• ปัญหาอื่น ๆ ที่พบได้ เช่น การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia) การตกเลือดหลังคลอด พบได้มากขึ้นเนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติและมี hydramnios